Bulletin d'adhésion

5-sep-05 0:11

Imprimez-le ou recopiez-le. Renvoyez-le à notre trésorière, Mme Anne RICHARD, le village, 01330 Versailleux accompagné de votre règlement..

Bulletin d'adhésion à l'A.A.R.E.I.P. Association d'Aide à la Reconnaissance des Enfants Intellectuellement Précoces

    • Nom :
    • Prénom :
    • Adresse :
    • Telephone :
    • e-mail :

Profession

    • De la mère :
    • Du père :

Prénom, date de naissance et classe de(s) l'enfant(s), (facultatif, QI et test utilisé):

    •   ..................................................................
    •   ..................................................................
    •   ..................................................................
    •   ..................................................................

Année scolaire

Cotisation

:

40 euros*

Don, soutien

:

Total

:

*si adhésion postérieure au 1er avril, cotisation de 20 euros seulement
Pour adhérer, merci de renvoyer ce bulletin rempli et signé, accompagné d'un chèque libellé à l'ordre de "A.A.R.E.I.P Ain".

Questionnaire :

J'autorise l'Association d'Aide à la Reconnaissance des Enfants Intellectuellement Précoces à communiquer mes coordonnées aux autres Adhérents : *

      • Oui
      • Non

J'autorise l'AAREIP Ain à utiliser les photos éventuellement prises lors des rencontres:*

      • Oui
      • Non

* (Rayer la mention inutile)

 Qu'attendez-vous de l'Association ?

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Date :                                 Signature :